Entrevista Salud

Para poder cuidarte y realizarte un seguimiento Epidemiológico, necesitamos que completes este formulario para conocer tu estado de salud.

DNI *
Nombre *
Apellido *
Genero *
Telefono *
Dirección *
Email *
Departamento *
Temperatura corporal en ºC *
ºC
¿Ha notado disminución del olfato? *
SI NO
¿Ha notado disminución del apetito? *
SI NO
¿Siente dolor de garganta? *
SI NO
¿Siente dolor de cabeza? *
SI NO
¿Siente dolores corporales generalizados? *
SI NO
¿Tiene tos? *
SI NO
¿Siente que le falta el aire? *
SI NO
¿Ha tenido vómitos? *
SI NO
¿Tiene erupciones en la piel? *
SI NO
¿Tiene secreción nasal? *
SI NO
¿Tiene diarrea? *
SI NO